Лекарственные препараты(геморрой)
1
Укажите Ваш адрес электронной почты
*
2
Как Вас зовут?
*
Фамилия
Имя
Отчество
3
Сколько Вам полных лет ?
*
4
Укажите ВАш контактный номер телефона
*
5
Укажите, пожалуйста, Ваш средний ежемесячный доход на одного члена семьи в рублях (для этого нужно сложить доходы всех членов семьи и разделить на количество членов семьи):
*
Менее 20 000 руб.
20 001 - 35 000 руб.
35 001 – 55 000 руб.
55 001 – 70 000 руб
Более 70 001 руб.
6
Ваша должность и сфера деятельности
*
7
Укажите, пожалуйста, город, в котором Вы проживаете
*