Заполните данные
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение в техникум на места, финансируемые за счет средств физических и (или) юридических лиц, на заочную форму обучения по образовательной программе среднего профессионального образования:
08.02.01 Строительство и эксплуатация зданий и сооружений
*
приоритет (отметить цифрой)
1
2
3
08.02.06 Строительство и эксплуатация городских путей сообщения
*
приоритет (отметить цифрой)
1
2
3
08.02.06 Водоснабжение и водоотведение
*
приоритет (отметить цифрой)
1
2
3
О себе сообщаю следующее:
Фамилия
*
Имя
*
Отчество
Дата рождения
*
Название документа, удостоверяющего личность
*
паспорт
свидетельство о рождении
другое
Серия, номер документа
*
Место выдачи документа
*
Дата выдачи документа
*
Гражданство
*
Место фактического проживания
*
Скан паспорта
*
(необходимо отсканировать заполненные страницы)
Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и (или) об образовании и квалификации, его подтверждающем
Наименование предъявленного документа об образовании
*
аттестат об основном общем образовании
аттестат о среднем общем образовании
диплом о начальном профессиональном образовании
диплом о среднем профессиональном образовании
Серия, номер документа об образовании
*
Наименование учреждения
*
Дата окончания
*
Скан документа об образовании
*
Дополнительные сведения
Прошу учесть, что я отношусь к категории:
инвалид
лицо с ограниченными возможностями здоровья
сирота
ребенок оставшийся без попечения родителей
другое
Подтверждающие категорию документы
После зачисления нуждаюсь в предоставлении общежития
Да
Место работы, должность, тел.
*
Телефон контактного лица (родственники)
*
Подтверждаю своё ознакомление (в том числе через сайт, стенд приемной комиссии ГБПОУ «СТС и ЖКХ» со следующими документами:
С лицензией и приложениями к лицензии на право ведения образовательной деятельности в сфере профессионального образования
*
да
Со свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к свидетельству по выбранной программе
*
да
С основной профессиональной образовательной программой по выбранной программе
*
да
С Уставом и Правилами внутреннего распорядка для обучающихся
*
да
С Правилами приема и с условиями
*
да
Уведомлен, что зачисление осуществляется только при наличии в приемной комиссии оригинала документа о предыдущем уровне образования и/или квалификации
*
(приемная комиссия принимает оригинал документа о предыдущем уровне образования и/или квалификации до 30.08.2020 г.)
да
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
*
Да
Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с
пользовательским соглашением
и
политикой конфиденциальности
.